Miként szerveződnek a pénztárak?
A rendszer indulásakor az ország területét 18 megyére, valamint a Közép-Magyarországi Régióból kialakítandó 4 területre osztjuk. A licit során egy-egy befektető több megyét is megszerezhet (az 500 ezres alsó határ miatt várhatóan egy-egy befektető legalább két megyét próbál megszerezni). A területi eloszlás kialakulása után, a gazdaságos működés érdekében, az egyes kisebbségi tulajdonosok az általuk megszerzett megyéket egy pénztárként működtetik az állammal. Így a 22 területből kiindulva várhatóan 8-12 pénztár jön létre. A versenyhelyzet fennmaradásának érdekében fontos kitétel, hogy egy-egy tulajdonosi kör nem szerezhet meg kettőnél több, egymással szomszédos megyét, illetve a Közép-Magyarországi Régióban egynél több területet.
Megmarad-e a szabad orvosválasztás lehetősége, illetve a területi ellátási kötelezettség?
A jövőben is mindenki szabadon választja meg a háziorvosát, akik szükség esetén beutalják a pénztárával szerződött ellátó intézmények valamelyikébe, melyek közül a beteg választhat. Az új rendszer előnye, hogy a pénztárak segítik a beteget abban, hogy ne bolyongjon az ellátórendszerben, hanem ésszerűen megszervezik az ellátást. Mind a járóbeteg ellátásban, mind a fekvőbeteg ellátásban lesz lehetőség új, minőségi ellátást nyújtó szolgáltatók befogadására, és ez továbbnöveli a betegek választási lehetőségét.
Miként történik a fejkvóta meghatározásra?
Elsősorban nem és életkor szerint. A tárca javaslata szerint ezt egészíthetik ki az egészségi állapotra (pl. már ismert krónikus betegségekre), valamint a lakóhelyre vonatkozó szorzók. Ma elfogadhatatlanul nagyok a területi különbségek az egészségügyi kiadásokban, azaz a közös társadalombiztosítás területenként nagyon különböző mértékben költ az emberek ellátására. A célunk ennek a különbségnek a megszüntetése, ami fokozatos korrekcióval lehetséges. A fejkvóta számítás célja az, hogy a pénztár a biztosítottal vállalt kockázat arányában részesüljön a befizetett járulékokból. Ez azt jelenti, hogy ugyan kezdetben a fejkvóták megmutatják a ma létező területi különbséget az egészségügyi kiadásokban, de ezt a különbséget egy 10 éves programmal megszüntetjük, így a fejkvótában, tervezhető módon, fokozatosan megszűnnek a területenkénti eltérések.
A tervek szerint a fejkvótát a Fejkvóta Bizottság állapítaná meg, s a rendszer korrekcióját évenként végezné el.
Kontrollálva lesznek-e a preferált szerződések?
A pénztárak jogszerű működését, így az ellátókkal kötött szerződéseket is az Egészségbiztosítás Felügyelet ellenőrzi.
Maximalizálva lesz-e a pénztárak működési költsége és a profit?
Igen. Az elképzelések szerint a működési költségek az európai tapasztalatok szerinti érték alsó határán lesznek rögzítve, a profit maximumát pedig szintén jogszabály rögzíti majd. Hangsúlyozzuk, a profit maximalizált értéke nem jelent garanciát a pénztáraknak, ettől a gazdálkodásuk függvényében jelentősen el is maradhatnak, sőt, veszteségesek is lehetnek. Szintén a törvény rendelkezik arról is, hogy indulás után meghatározott ideig nem vehetik ki a profitot.
Mi határozza meg, hogy melyik kórházzal fognak szerződni a pénztárak?
A területi ellátási kötelezettség, a kötelező elérési szabályok, illetve a rendszer kialakulása után az ellátó intézmények minőségi indikátorai alapján hozott pénztári döntések. Ez alapján dönthetik el a pénztárak, hogy kivel kötnek preferált, kivel általános szerződést, és kivel nem szerződnek egyáltalán.
Hogyan kell megfizetni a kórházi napidíjat – lehet-e, hogy a pénztár egy részét átvállalja?
A kórházi napidíj fizetésének módja nem változik. Annak átvállalása a pénztár üzletpolitikai döntése. Amennyiben az előző évi tevékenysége eredményeként van fedezete, akkor vállalhatja, hogy a betegek helyett fizet.
Hogyan kerülhető el a kockázatszelekció?
A pénztárak nem válogathatnak a jelentkezők között, és az Egészségbiztosítási Felügyelet szigorúan ellenőrzi, hogy mindenki megkapja-e a szükséges ellátást. Még fontosabb, hogy a pénztáraknak nem is áll érdekükben a szelekció. Az idős, beteg emberek után ugyanis több pénzt (fejkvótát) kapnak, mint az egészséges fiatalok után.
Biztosítva lesz-e továbbra is a munkanélküli, a GYED-en levő édesanya, illetve az önhibájukon kívül be nem jelentett munkavállaló egészségügyi ellátása?
A biztosítási jogviszony tekintetében a rendszer nem változik. Akik után ma az állam járulékot fizet (gyermekek, munkanélküli ellátásban részesülők, GYED, GYES, nyugdíjellátásban részesülők stb.) azok után továbbra is fizetni fog, így ellátásra jogosultak lesznek. Akik után ma sem fizet senki (mint a be nem jelentett munkavállalók, vagy potyautasok), az egészségügyi ellátást megkapják, és a be nem fizetett járulékot az APEH hajtja be utánuk, visszamenőlegesen is.
Miként kívánja az állam garantálni, hogy az új rendszer nem fog marginalizálni csoportokat?
Az új rendszer ugyanúgy társadalombiztosítási alapokon működik, mint a jelenlegi. Ezért annak részese minden magyar állampolgár. A pénztárak nem utasíthatnak el senkit, előzetesen nem ismerhetik meg az egészségügyi adataikat.
Milyen várható költségei lesznek az új biztosítási struktúra kialakításának, ki finanszírozza a költségnövekedést?
Az új struktúra kialakítása nyilvánvalóan plusz költségekkel jár, de ezeket a költségeket a befektető biztosítóknak kell állniuk – mint minden normális befektetés esetén.
Megmarad-e a betegek szabad gyógyszertár-választási joga?
Igen, a patikák, a törvény erejénél fogva, minden pénztárral szerződéses viszonyban lesznek, így a beteg továbbra is választhat közülük.
Melyek a biztosítási rendszer átalakításának állomásai, lépcsői?
2007. októberében hagyja jóvá a Kormány a törvénytervezetet, és terjeszti a Parlament elé. Ennek vitája november-december folyamán megtörténik, és a törvény decemberben elfogadásra kerül. A törvény 2008. január 1-i hatállyal teszi lehetővé a pénztárak állami létrehozását, és még az első félév során lebonyolításra kerül a pénztárak kisebbségi tulajdonrészére kiírásra kerülő licit. Ezután a pénztárak néhány hónapig (május-július) új tagokat toborozhatnak, az év hátralévő részében pedig felkészülhetnek a folyamatos működésre. A rendszer 2009. január 1-jével indul.
Miként ellenőrizhető hatékonyan, hogy valós teljesítményeket számol el a biztosító felé a szolgáltató?
Erre szolgál már ma is a – beteggel aláírandó – számlaadási kötelezettség a kórházakban. A több pénztáros rendszer egyik lényegi eleme az a változás lesz, hogy az OEP utólagos, szúrópróba-szerű ellenőrzése helyett egy folyamatba épített autorizációs, engedélyezési rendszert fognak a pénztárak működtetni. Az új rendszer legfőbb előnye az lesz, hogy a pénztárak a hozzájuk tartozó pénztártagok betegútját szervezni fogják. Az emberek nem elhagyatottan és kiszolgáltatottan bolyonganak az ellátórendszerben, hanem tudatosan szervezett módon jutnak ellátáshoz. Ez a szisztéma lényegéből adódóan minimalizálja a valótlan teljesítmények elszámolását.
Milyen forrásból lesz magasabb munkabére az egészségügyi dolgozóknak?
Ugyanabból, amiből ma is, vagyis a befizetett járulékokból. A növekedés garanciáját két tényező adja: egyfelől a koncentráltabb, és gazdaságosabb működéssel komoly megtakarítások érhetők el, ami utána bérekre fordítható, másfelől a pénztáraknak lehetősége van a minőségi mutatók alapján szolgáltatók között is differenciálni.
Mi lesz a jövőben a táppénzzel, a pénzbeli ellátásokkal?
Átkerülnek a Nyugdíjbiztosítási Alapba.
Mit jelent az extra csomag, a biztosítási csomag?
A 2006. végén meghozott biztosítási törvényben három ellátási csomag került meghatározásra. Alapcsomagnak nevezzük azokat az ellátásokat, amelyek mindenkinek Magyarországon tartózkodás alapján járnak, biztosítási jogviszonytól függetlenül. Ide tartozik a sürgősségi ellátás, a szülés és gyermekágyas ellátás, a járvány-, és a katasztrófaügyi ellátás.. A biztosítási csomagba azok az ellátások tartoznak, amelyeket az állampolgárok a járulékfizetési kötelezettségük teljesítése fejében kapnak meg. Ide tartozik a ma általánosan elérhető ellátások döntő többsége. A kiegészítő, vagy extra csomagba olyan ellátások tartoznak, amelyeket csak plusz díjért (a szolgáltatás árának megfizetésével, vagy extra egészségbiztosítási csomag vásárlásával) lehet megkapni. Ilyenek általában az ellátás során igényelt kényelmi szolgáltatások, vagy a szépészeti beavatkozások, illetve a biztosítási csomagban finanszírozott mennyiségű ellátásnál több, gyakoribb igénybevétel. Pl. két gyógyfürdő kúra a biztosítási csomag része, a harmadik már a kiegészítő csomag terhére finanszírozható.
Mi lesz azokkal, akik után senki nem fizet járulékot?
Magyarországon minden állampolgár biztosított, és a törvény erejénél fogva jogosult a biztosítási csomagra. Amennyiben a munkáltatója, vagy saját maga nem fizette be a járulékot, akkor az APEH hajtja be utólagosan és visszamenőlegesen, de az ellátást mindenki megkapja. Ezért mindenki abban érdekelt, hogy legyen rendezett a jogviszonya, amikor a szolgáltatást igénybe veszi.
Van-e költsége a pénztárváltásnak, az átlépésnek a biztosított számára?
Nincs. Ennek ugyanolyan gördülékenynek kell elennie, mint amikor valaki kötelező autóbiztosítást vált.
Miért lesz érdekelt a pénztár az ellátás minőségének javulásában, illetve az infrastruktúra fejlesztésében?
Azért, mert ez a legnyilvánvalóbb szempont, amikor a biztosított pénztárat választ. Ha tud jobb minőségűt, akkor vált. Ezért alakul ki a verseny a pénztárak között, és ezért érdekeltek az infrastruktúra és az ellátás minőségének fejlesztésében is.
Mekkora lehet a pénztárak haszna?
Hálapénzt hogy lehet kiváltani ezzel a rendszerrel?
A beteg ellátásáért a továbbiakban a pénztár vállalja a felelősséget. A beteg a pénztárral áll szerződéses viszonyban, elégedettsége (hálája), vagy panasza a pénztárral kötött szerződésében, vagy annak felmondásában jelenik meg. A beteg elégedettségét nagymértékben csökkenti, ha az orvos, a szerződésben vállalt ellátásért cserébe még plusz hálapénzt is vár a betegtől. Ezért a pénztár abban érdekelt, hogy a hálapénz rendszert minél erőteljesebben visszaszorítsa: az azt kérő, vagy elfogadó orvosokat szankcionálja, az ezért panaszt tevő betegeket pedig kárpótolja.
Védőoltások finanszírozása hogyan fog történni?
Semmi nem változik. A kötelező védőoltások finanszírozása marad az államnál, pontosabban az ÁNTSZ-nél. A nem kötelező védőoltások finanszírozása a fejkvóta része, a támogatást a pénztárak fizetik, a beteget a térítési díj terheli.
Védőnők milyen módon lesznek finanszírozva?
A védőnői hálózat működését a pénztárak az elkülönített védőnői kassza terhére finanszírozzák.
